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如何诊断双相障碍的混合特征?

来源:吉林中山医院 点击:159日期:2019-02-18

   混合特性在实践中很常见,但是在DSM中描述不清楚。它们是由抑郁和躁狂症状的重叠引起的,但是在诊断标准中对这两种状态的不同描述很难让人完全理解。这就像通过研究黄色和蓝色来想象绿色一样。
典型的轻躁症很难发现。这些欣快的状态是短暂的、罕见的,而且很容易被遗忘。当然,主要问题不在于这些状态会被遗忘,而是它们将呈现出与许多其他精神疾病类似的症状,混合状态还会导致强烈的绝望。
诊断混合特征
混合特征可能看起来像焦虑,注意力缺陷多动症,边缘性人格障碍,或焦虑边缘的抑郁。该表对比了轻躁狂在不同状态下的特征,与欣快性轻躁症不同,混合症状并不令人愉快,需要医生调整访谈以捕捉这种情况。

表 轻躁狂在混合状态和单纯形式下的不同特征

症状

单纯型轻躁狂

混合型轻躁狂

精力旺盛

积极进取,发奋图强,多产。

不适,焦虑,「感觉诡异和焦躁正爬出我的皮肤」。

心境高涨

欣快,兴奋,轻率,幽默感强,联想加快加强。

心境不定,情绪在易激惹、悲伤、焦虑、绝望之间迅速转化,偶尔轻率或欣快。

易激惹*

不耐烦,易怒,挑起争吵和斗殴,经常产生钟情妄想,难以维持一段关系,容易对一个人的好坏下定论。

自信心增强

坚持自己的想法或能力,积极,自我,傲慢,无视风险。

在伴有抑郁时,自信心高涨不会让人自我感觉良好,相反,他们会出现严苛、威吓或顽固的情况。抑郁导致的自我怀疑会转为偏执并引发争吵。

睡眠需求减少

保持白天正常活动的情况下睡眠少于六小时。

无论是因为抑郁性疲乏还是恐惧心理,患者感到需要睡眠但睡眠时间减少。睡眠颠倒(日睡夜起)或睡眠时间不定。

急促或强制言语

语速快,响亮,打断或和别人同时讲话,听者难以跟上。

语速快或响亮,急迫和情绪化的语调更为明显。

思维奔逸

思维内容丰富,思路清晰,或有多条思路以至听者难以跟上。

脑中充斥着抑郁和焦虑的想法,总是想象事情最糟糕的情形。尤其在夜晚,患者常抱怨「无法关闭自己的思维」。

易分心*

频繁改变活动项目,思维随境转移,注意力易受外界刺激干扰。

漫无目标地变更工作项目,思维紊乱、困难,在多个焦虑的问题之间往复。

活动增多*

锻炼和动作增多,焦躁不安,社交活动增多,开展多个计划或多个项目。

焦虑,紧张,「要去做某事但不知道做什么」。患者在屋里踱步,或无目的地步行和驾车。

易冲动

花钱增多,开车加速,突如其来的旅行,展开新的关系或项目,吐露事后后悔的事情,性活动增加,赌博,药物滥用,跨越社会、道德或法律界限。

鲁莽,破坏性行为。突然放弃某段关系或工作,打破东西。攻击性驾驶。当需要快乐时,患者用冲动来提升情绪(「购物疗法」过度消费,暴饮暴食和观赏色情作品)。成瘾、自伤和自杀发生率增高。

*DSM-5 详述的混合状态特征需要在抑郁状态下满足三种轻躁狂症状,但星号标记项目(易激惹、易分心、活动增多)在其它疾病中也较为常见,因而不能纳入诊断。

  询问患有混合特征的患者:“你是不是经常不需要太多睡眠?”他或她会回答:“不。”事实上,这些患者很少休息,但他们通常有强烈的睡眠欲望。通常,人们的愿望不是睡觉,而是“关掉我的大脑”,这是一种危险的愿望,当睡眠没有到来时,就会导致过量服用镇静剂。
询问患有混合特征的患者:“你是否感到异常的自信、快乐或欣快吗?”通常你也会得到“否”的回答。当与抑郁症混合时,自信心会如何?此时的自尊心很低,但患者却要求很高,很有攻击性,他们以一种与抑郁症通常的被动不一致的方式来表现自己。欣快感被不稳定感所取代,这些患者中的大多数只回忆起令人不悦的情绪。另一方面,在较为罕见的情况下会爆发伴随晕眩的兴奋。
DSM-5在理解混合状态方面取得了重要进展:它从冲动标准中删除了“愉悦”一词。有时,这些患者确实追求享乐的乐趣,但他们很快指出,他们只是为了“缓解抑郁”而购物、大量摄入碳水化合物或过度自慰,而“不是因为我躁狂”。更常见的是,冲动是破坏性的。他们会辞掉工作,结束一段关系,摔坏电视机,解雇他们的精神科医生,然后悲惨地走向自残和自杀。混合状态的自杀比率要远远高于抑郁症。
药物滥用也有所增加。根据三项对12000多名患者进行了至少10年跟踪调查的研究,抑郁症和成瘾之间的联系可能完全可以用混合特征来解释。然而,这些研究中的大多数混合特征都不会被归类为双相情感障碍。
临床意义
混合性轻躁症比单纯轻躁症更常见,并且更有可能使患者接受治疗。它也可以算作双相情感障碍的诊断。只要轻度躁狂症状的持续时间足够长(4天或4天以上)且数量足够多,即使患者从未出现过单纯轻躁症,也可以诊断为双相情感障碍。通常,患者的这些症状不会超过双相阈值,属于 DSM - 5 最新承认的抑郁症伴混合特征的单相抑郁症。这种诊断非常普遍,高达25%的单相抑郁症患者都有这种症状。
混合性单极障碍
混合单极是双相情感障碍的一种形式吗?是,也不是。
就家族史、病程、相关特征和治疗反应而言,它介于双相和单相之间。面对混合状态的不典型症状,这四个方面的特征是值得考量的立足点。另外,双相情感障碍索引是结合了这四个因素的快速参考指标,已被证明可用于区分双相情感障碍和单相抑郁,以及类似于混合型状态的情况(如边缘型人格障碍)。
混合状态,这是一个重要的诊断。抗抑郁药是一把双刃剑,它能使这些状态在某些方面有所改善,在另一些方面有所恶化。最新的治疗指南建议尽量减少抗抑郁药的使用,即使是单极形式的混合症状,并主张使用情绪稳定剂和非典型抗精神病药物。

 

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